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值得夜班护士收藏的病情指引宝典
http://www.bonarl.com    2016-12-16

护士这个病情观察的哨兵,该什么时候吹响哨子呢?下面这份病情指引可以帮助夜班护士判断患者病情,及时通知医生处理,赶快收藏吧!

当成人患者出现以下情况,请你果断地通知医生!

、生命体征

1、收缩压>160mmHg或<90mmHg或动态迅速上升或下降>30mmHg。

2、心率>120次/分或<60次/分或动态迅速变化>20次/分。

3、呼吸次数>30次/分或<10次/分。

4、腋温>39℃或<36℃。

5、 SPO2<90%。

、呼吸系统

1、点头呼吸、潮式呼吸,自主呼吸停止。

2、突发的呼吸频率增快或者减慢(呼吸次数>30次/分或<10次/分),SPO2<90%或进行性下降。

3、咯血、呼吸困难、突发胸痛、胸闷、紫绀。

4、新发的皮下气肿或皮下气肿扩大。

5、呼吸机故障或频繁报警。

6、气管插管脱出或插管深度>24cm或<20cm(距门齿)。

7、吸痰发现胃内容物。

、循环系统

1、严重心律失常:频发室早、室速、快速房颤,心率>120次/分或<60次/分或动态迅速变化>20次/分。

2、心跳骤停。

3、 CVP>12cmH2O或<4cmH20。

4、突发心前区疼痛,咳粉红色泡沫样痰。

5、皮肤紫绀。

、消化系统

1、突发呕血、黑便。

2、腹痛、腹胀加重。

3、腹泻频繁、量多,呈柏油样或水样便。

4、剧烈呕吐。

、神经系统

1、新发瞳孔直径>5mm或双侧不等大。

2、对光反射消失或迟钝。

3、新发意识障碍(意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄)。

4、抽搐(新出现或频繁出现)。

、骨骼肌系统

肌张力增高,四肢运动异常。

、内分泌系统

1、毛细血管血糖值>12mmol/L或<4mmol/L。

2、使用胰岛素强化治疗时,毛细血管血糖值<6mmol/L。

、泌尿生殖系统

1、尿量<50ml/h、尿液颜色呈血性或尿色加深。

2、怀疑尿管堵塞。

3、尿道口分泌物呈血性、脓性,尿道口痛。

、外科

1、引流管脱出:胸腔闭式引流管漏气或水柱波动不明显。

2、引流量突然增加或引流液>150ml/h或性状改变。

3、新出现腹膜刺激征。

4、腹围快速增大/腹胀加重。

5、胃管引流出非血性液变成血性液。

6、伤口裂口或敷料有大量液体渗出。

7、深静脉穿刺处红肿、化脓或静脉导管脱出。

、血气分析值

1、 PO2<60mmHgPCO2>50mmHg。

2、 PH<7.2或>7.55。

3、 K+<3mmol/L或>5.5mmol/L。

4、 HB<7g/dl。

十一、医嘱执行

1、药物用法或用量与常规不符。

2、医嘱不明确时。

 

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